The Director-issued original is in Gujarati. The PDF is shown first; the same text follows in Gujarati Unicode.

હેલ્થકેર સર્વિસ પ્રોવાઈડર પાર્ટનર એગ્રીમેન્ટ

આ કરાર આજ તારીખ …… / …… / 20…… ના રોજ કરવામાં આવે છે.

પક્ષકારો:

1. પ્રથમ પક્ષકાર
ઇન્ડિમેક હેલ્થકેર પ્રા. લિ.,
કંપનીઝ એક્ટ, 2013 હેઠળ નોંધાયેલી કંપની,
રજિસ્ટર્ડ ઑફિસ: ટી-7/8, કૃષ્ણ યશ્વી આર્કેડ, પી.એમ. પટેલ કોલેજની સામે,
નવા બસ સ્ટેન્ડની બાજુમાં, આણંદ - 388001.
હવેથી “ઇન્ડિમેક / કંપની / પ્રથમ પક્ષકાર” તરીકે ઓળખાશે.

અને

2. બીજા પક્ષકાર
શ્રી / શ્રીમતી: ………………………………………………………………………………
સરનામું: ……………………………………………………………………………………
ફોન નં.: ……………………   ઓળખ પરિચય: ……………………   નંબર: ……………………
હવેથી “સેવા પ્રદાતા / સ્વતંત્ર હેલ્થકેર પ્રોફેશનલ / હેલ્થકેર સર્વિસ પ્રોવાઈડર / હેલ્થકેર પાર્ટનર / બીજા પક્ષકાર” તરીકે ઓળખાશે.

1. કરારનો સ્વરૂપ

• બીજા પક્ષકાર સ્વીકારે છે કે ઇન્ડિમેક હેલ્થકેર એક હેલ્થકેર એગ્રિગેટર પ્લેટફોર્મ છે, જે દર્દી / પરિવાર / ક્લાયન્ટને લાયકાત ધરાવતા પ્રોફેશનલ સાથે જોડે છે.
• બીજા પક્ષકાર કંપનીના કર્મચારી / પે-રોલ સ્ટાફ / કોન્ટ્રાક્ટ સ્ટાફ / આઉટસોર્સિંગ સ્ટાફ નથી, પરંતુ સ્વતંત્ર કોન્ટ્રાક્ટર / ફ્રીલાન્સર / કન્સલ્ટન્ટ / હેલ્થકેર સર્વિસ પ્રોવાઈડર પાર્ટનર છે, જે સ્વેચ્છાએ પોતાની ઉપલબ્ધ પ્રમાણે કંપની સાથે, કંપનીના નિયમો અનુસાર કાર્ય કરશે.
• આ કરારથી કંપની અને હેલ્થકેર પાર્ટનર વચ્ચે નોકરીદાતા-કર્મચારી, પાર્ટનરશિપ, એજન્સી, જોઈન્ટ વેન્ચર સહિત કોઈ રોજગારી સંબંધ સ્થપાતો નથી. તેથી બીજા પક્ષકાર પી.એફ., ઈ.એસ.આઈ.સી., ગ્રેચ્યુઇટી, રજા, ઇન્સ્યોરન્સ કે અન્ય કોઈ નોકરી સંબંધિત લાભ નો પાત્ર બનતા નથી.

2. વેરિફિકેશન, બેકગ્રાઉન્ડ ચેક અને ટ્રેનિંગની સ્વીકૃતિ

• બીજા પક્ષકાર સ્પષ્ટ રીતે સ્વીકારે છે કે તેમની નીચેની તમામ પ્રક્રિયા સફળતાપૂર્વક પૂર્ણ કરે છે:
  • ઓળખ પરિચયની ચકાસણી — બેકગ્રાઉન્ડ સ્ક્રિનિંગ
  • સરનામાની ચકાસણી — કોડ ઑફ કન્ડક્ટની સમજ
  • લાયકાત / સર્ટિફિકેટ ચકાસણી — પોલીસ ક્લિયરન્સ / વેરિફિકેશન (પી.સી.સી.)
  • ઇન્ડિમેક આધાર ટ્રેનિંગ અને એસ.ઓ.પી.
• ઉપરોક્ત તમામ પ્રક્રિયા પૂર્ણ થયા બાદ જ બીજા પક્ષકારને કંપનીના પ્લેટફોર્મ પર સફળતાપૂર્વક રજિસ્ટર કરવામાં આવશે. ત્યારબાદ જ તેમને કાર્ય માટે અસાઇન કરવામાં આવશે. દર્દી / ક્લાયન્ટ પાસે સેવાકાર્યમાં મોકલવામાં આવશે.
• જો કોઈ હેલ્થકેર સર્વિસ પ્રોવાઈડર દ્વારા ખોટી માહિતી આપેલી હશે, તો તેના માટે તે પોતે જવાબદાર રહેશે, અને તેની સાથે કંપની તરત જ તત્કાલિક આ કરાર રદ કરશે અને જરૂરી કાયદેસરની કાર્યવાહી કરવામાં આવશે. સર્વિસ પ્રોવાઈડરે આપેલી માહિતીમાં જે કોઈ ફેરફાર થાય તો તેની સાથે કંપનીમાં કરવાની રહેશે.

3. સેવા વિસ્તાર (Scope of Services)

• બીજા પક્ષકાર ફક્ત ફેલેલા ડૉક્ટર પ્રમાણે, મેજર કેર પ્લાન પ્રમાણે, પોતાની લાયકાત પ્રમાણે અને ઇન્ડિમેક એસ.ઓ.પી. અનુસાર જ સેવા આપશે. પોતાની લાયકાત બહારની કોઈપણ સેવા આપી શકશે નહિ. જો કોઈ એમની સેવા આપે છે, તો તેની સંપૂર્ણ જવાબદારી તેમની પોતાની જ રહેશે.

4. વર્તનસંહિતા (Code of Conduct)

• સેવા પ્રદાતા ફરજિયાત રીતે દર્દી અને પરિવાર સાથે સન્માનપૂર્વક વર્તશે, સ્વચ્છતા અને ઇન્ફેક્શન કંટ્રોલનું પાલન કરશે, દર્દીની ગોપનીયતા જાળવશે, ઇમરજન્સીમાં તત્કાલિક જાણ કરશે, સમય પાલન કરશે અને કોઈપણ પ્રકારની બેદરકારી નહિ રાખે.

5. કડક મનાઈ (DO NOTs): સેવા પ્રદાતા નીચેનાં કામ કદી નહિ કરે.

• દર્દી પાસેથી રોકડ / ગિફ્ટ / ટિપ લેવાં
• કોઈ ત્રીજા વ્યક્તિને ઘરમાં લાવવાં
• અંગત મોબાઈલ નંબર શેર કરવો
• પોતાની લાયકાત બહારની સલાહ આપવી
• ફોટો / વિડિયો / સોશિયલ મીડિયા પોસ્ટ
• કંપનીના દર્દીને બહારથી સેવા આપવી
• દારૂ, તમાકૂ, નશો કરવો
• કોઈપણ પ્રકારની તકલીફ કે નુકસાન

6. ચૂકવણી અને કમિશન

• બીજા પક્ષકાર ને કરવાની મહેનતાણાની તમામ ચૂકવણી ફક્ત ઇન્ડિમેક પ્લેટફોર્મ મારફતે થશે.
• કંપની મહેનતાણા માંથી પોતાની પ્લેટફોર્મ સર્વિસ ફી / કમિશન / વહીવટ ખર્ચ તથા અન્ય ખર્ચા કાપી શકે છે.
• બીજા પક્ષકાર વિરુદ્ધ થયેલી ફરિયાદ, અથવા તેમની દેખાવેલી બેદરકારી બદલ જે પણ નાણાકીય કે અન્ય નુકસાનની ભરપાઈ તેમની બાકી રહેલી ચૂકવણીમાંથી વસૂલ કરવામાં આવશે.

7. ગેરવર્તન, ભૂલ અને કાયદેસર જવાબદારી

• બીજા પક્ષકાર સંપૂર્ણ રીતે સ્વીકારે છે કે; ગેરવર્તન, ભૂલ, બેદરકારી, ચોરી, દુર્વ્યવહાર, આઈ.પી.સી. / આઈ.ટી. એક્ટ / કાયદાનો ભોગ તેની પોતાની વ્યક્તિગત જવાબદારી રહેશે.
• આવા કોઈપણ કૃત્ય ઇન્ડિમેક હેલ્થકેર તરફથી નહિ પરંતુ બીજા પક્ષકારની વ્યક્તિગત ક્ષમતા હેઠળ થયેલું ગણાશે.
• તમામ કાયદેસર, નાગરિક તથા ફોજદારી પરિણામો બીજા પક્ષકાર પોતે જ ભોગવવાના રહેશે.
• ઇન્ડિમેક હેલ્થકેર કોઈપણ રીતે જવાબદાર ગણાશે નહિ. આ પ્રકારની કોઈ પણ પરિસ્થિતિમાં, કંપની ક્લાયન્ટની સાથે મદદ કરે યોગ્ય પગલાં કે કાયદાકીય પગલાં લેશે.

8. નુકસાની ભરપાઈ (Indemnity Clause)

• બીજા પક્ષકાર દ્વારા કરવામાં આવેલી કોઈપણ નુકસાની કે ગેરવર્તનના સંદર્ભમાં, ઇન્ડિમેક હેલ્થકેર તથા તેના ડિરેક્ટર, અધિકારી કે કર્મચારી કોઈપણ દાવા, નુકસાન, કે કાનૂની પગલાં માટે જવાબદાર નથી; બીજા પક્ષકાર પોતે જ દરેક પરિસ્થિતિના ખર્ચ માટે જવાબદાર છે.

9. કંપની સામે કોઈ કેસ નહિ (No Civil Suit Clause)

• બીજા પક્ષકાર સ્પષ્ટ રીતે ઘોષણા કરે છે કે, બીજા પક્ષકાર દ્વારા કરવામાં આવેલા નિયમભંગ અથવા ગેરકાયદેસર કૃત્ય માટે ઇન્ડિમેક હેલ્થકેર સામે કોઈ નાગરિક કેસ, વળતર દાવો કે કાયદેસર કાર્યવાહી કરી શકાશે નહિ.
• ઉપરોક્ત કોઈ પણ પરિસ્થિતિમાં તમામ જવાબદારી બીજા પક્ષકારની વ્યક્તિગત રહેશે.

10. ગોપનીયતા (Confidentiality)

• બીજા પક્ષકાર દર્દીના એલ્ડરના કે પરિવારની તમામ માહિતી સંપૂર્ણ રીતે ગોપનીય રાખવાની રહેશે. જે આ નિયમનો ભંગ થશે તો શિસ્તના પગલાં લેવામાં આવશે અને જરૂર લાગશે તો કાયદેસરની કાર્યવાહી કરવામાં આવશે.

11. કરાર રદ (Termination)

• ઇન્ડિમેક કંપની વ્યાવસાયિક કારણોસર કે ગેરવર્તન માટે કોઈપણ સમયે અગાઉથી સૂચના આપ્યા વગર કરાર રદ કરી શકે છે.

12. ગ્રાહક આકર્ષણ કે છેતરાનો વ્યવસાય કરવા પર પ્રતિબંધ (Non-Solicitation / Non-Circumvention)

• બીજા પક્ષકાર કરાર દરમિયાન અને તેના 6 મહિના બાદ સુધી ઇન્ડિમેકના દર્દી / પરિવાર / ક્લાયન્ટનો સીધો સંપર્ક કરી શકશે નહિ. જે આવે તો જાણ કંપનીમાં થશે તો કંપની તરફથી કંપનીના ડેટા લીકના બદલે કાયદેસર કાર્યવાહી કરવામાં આવશે. કંપનીના ગ્રાહક સંબંધો છેતરપિંડી, કંપનીના ગ્રાહકની ચોરી અને કંપની સાથે વિરોધાભાસી પરિસ્થિતિમાં કંપની હેલ્થકેર પાર્ટનર વિરુદ્ધ કાયદાકીય ગણતરી નોધી પોલીસમાં અરજી આપી શકે છે.
• હેલ્થકેર પાર્ટનર, કંપનીના કોઈપણ ક્લાયન્ટ જે સર્વિસ લઈ રહ્યા છે. તેમને અથવા સર્વિસ બંધ થયા પછી પણ, ક્લાયન્ટ સાથે સીધો સંપર્ક કરી શકશે નહિ. આ ઉપરોક્ત પોતે કે પોતાના દ્વારા બીજા કોઈને પણ કામ માટે રેફરન્સ આપી શકશે નહિ.

13. વિવાદ નિવારણ અને અધિકાર ક્ષેત્ર

• કોઈપણ વિવાદ આર્બિટ્રેશન (Arbitration) દ્વારા ઉકેલાશે. (Arbitration Act, 1996)
• અધિકારક્ષેત્ર: કોઈપણ વિવાદના સમયે ન્યાયિક અધિકાર ક્ષેત્ર આણંદ જ રહેશે.

14. અન્ય નિયમો નીચે પ્રમાણે છે.

(1) દરેક હેલ્થકેર પાર્ટનરે કોઈપણ ક્લાયન્ટના ઘરે દિલથી અને પ્રેમની સેવાભાવના સાથે કાર્ય કરવાનું રહેશે. દરેક ક્લાયન્ટને સારી રીતે કાળજી રાખી યોગ્ય સારવાર કરવાની રહેશે.

(2) દરેક હેલ્થકેર પાર્ટનર કામ માટે પ્લેટફોર્મ પર રજિસ્ટર થશે, ત્યારે અગાઉથી નક્કી કર્યા પ્રમાણે મહેનતાણું, કામની વિભાજન, અને ક્લોક પ્રમાણે આપવામાં આવશે.

(3) ક્લાયન્ટ અને તેમના પરિવાર સાથે નમ્રતાથી અને માનથી વ્યવહાર કરવો અને આપના જવાબદારીઓમાં આવતાં દરેક કાર્ય ઉત્સાહપૂર્વક કરવું.

(4) કંપનીમાં દરેક હેલ્થકેર પાર્ટનરની મહેનતાણાની ચૂકવણી 5 થી 7 તારીખ દરમિયાન થશે.

(5) હેલ્થકેર પાર્ટનરે કંપની મહેનતાણું આપતાં હોવાથી ક્લાયન્ટ કે ફેમિલી સાથે ચૂકવણી અંગે કોઈ દખલગીરી કરવી નહિ. જે હેલ્થકેર પાર્ટનરનું કામ ફેમિલી કે કંપનીને સંતોષકારક ન લાગે તો મહેનતાણું મળવાપાત્ર રહેશે નહિ.

(6) કોઈપણ હેલ્થકેર પાર્ટનરે ફેમિલી કે કંપની સાથે મહેનતાણા વિગેરે માટે અયોગ્ય રીતે ફોન પર કે ઈમેઈલ વાતચીત કે ટિકિટ કરી શકશે નહિ. હેલ્થકેર પાર્ટનર દ્વારા તત્કાલિક કાર્ય છોડવામાં આવે તો કંપની પાસેથી મહેનતાણું મળશે નહિ, અને કરશે તો નિયમભંગની કાર્યવાહી કરવામાં આવશે.

(7) હેલ્થકેર પાર્ટનર પોતાની કોઈપણ અંગત જાણકારી ક્લાયન્ટ સાથે ચર્ચા કરવી નહિ તથા પેશન્ટ કે ફેમિલીના અંગત બાબતોમાં કોઈપણ પ્રકારની દખલ કરવી નહિ. કે કોઈપણ અંગત બાબતો વિશે પૂછવું નહિ. પેશન્ટ સિવાય બીજા કોઈનું કામ કરવું નહિ.

(8) હેલ્થકેર પાર્ટનરે કાર્ય દરમિયાન ફોન વાપરવો નહિ. ઑફિસના તથા ઇમરજન્સી કામ માટે ફોનનો ઉપયોગ કરી શકાશે. હેલ્થકેર પાર્ટનર કાર્યના ક્લોક દરમિયાન પેશન્ટને એકલા કે બીજા કોઈપણના ભરોસે છોડી કોઈપણ કામથી બહાર જઈ શકાશે નહિ.

(9) હેલ્થકેર પાર્ટનરને જે રજા જોઈતી હોય તો તેને 5 દિવસ પહેલાં કંપનીમાં જાણ કરવાની રહેશે. જે જાણ કર્યા વગર રજા પાડશે તો 3 દિવસની મહેનતાણું કપાઈ જશે તથા ફરીથી કાર્ય શરૂ કરવું કે કેમ તે કંપની નક્કી કરશે.

(10) હેલ્થકેર પાર્ટનરને ઇમરજન્સી રજા (કોઈની મૃત્યુ, અકસ્માત કે બીમારી) જોઈતી હોય તો તેને કંપનીમાં જાણ કરવાની રહેશે. પેશન્ટ પોતે બીમાર અને જીવંત રહેવાથી હેલ્થકેર પાર્ટનરે તેને સંભાળ રાખવાની જવાબદારી મુખ્ય છે. તેથી જ્યાં સુધી બીજા હેલ્થકેર પાર્ટનરની વ્યવસ્થા ના થાય ત્યાં સુધી પેશન્ટ સાથે જ રહેવું.

(11) હેલ્થકેર પાર્ટનરે કાર્ય ચાલુ કર્યા પછી 2-3 દિવસમાં કામ છોડી દેશે તો જે તે દિવસોની મહેનતાણું મળવાપાત્ર રહેશે નહિ.

(12) કંપનીના ક્લાયન્ટ-કસ્ટમર-પેશન્ટ સાથે હેલ્થકેર પાર્ટનર પોતે કોઈપણ એક્સ્ટ્રા ડ્યુટી કરી શકશે નહિ તથા તેમની પાસેથી કોઈપણ પ્રકારનાં પૈસા-ગિફ્ટ-કોઈપણ ચાર્જ વસ્તુ કંપની જાણ બહાર લઈ શકશે નહિ.

(13) હેલ્થકેર પાર્ટનરે કોઈપણ કાર્ય કે વાતચીત માટે જતાં જ કંપની સાથે વાતચીત કરવાની રહેશે. કોઈપણ બીજા સગાં પતિ, પત્ની, ભાઈ, મામા-પપ્પા, કોઈપણ બાબત વિશે જેમ કે પગાર કે રજા માટે કંપની કે ઑફિસ સ્ટાફ સાથે વાતચીત કરી શકશે નહિ.

(14) હેલ્થકેર પાર્ટનર પેશન્ટ કે ફેમિલીના ઘરકામ જેમ કે, કપડાં-વાસણ ધોવા, કચરા-પોતાં, રસોઈ બનાવવી જેવાં કોઈપણ કામ પેશન્ટને છોડીને કરી શકશે નહિ. નોકરનાં પૈસા મેળવવાનું કામ કરશે અને પેશન્ટની ધ્યાન ન રાખી શકે, કે અનિચ્છનીય ઘટના થશે તો તે જવાબદારી હેલ્થકેર પાર્ટનરની રહેશે અને કંપની શિસ્તના પગલાં લેશે.

(15) દરેક હેલ્થકેર પાર્ટનરે કાર્ય ચાલુ કર્યાના બીજા મહિનાથી દર મહિને સિક્યોરિટી પોટે માસિક જે મહેનતાણું નક્કી થયેલું હોય તેના એક દિવસ લેખે મહેનતાણું (અથવા નક્કી કરેલી રકમ) કંપનીમાં જમા કરવામાં આવશે. જમા થયેલી રકમ કંપનીમાં એક વર્ષની વાસ્તવિક કામ કર્યા પછી મળવા પાત્ર છે. આ રકમ કામ છોડ્યાના છ મહિના બાદ આપવામાં આવશે.

(16) સેવા ભાગીદારીમાં જોડાયા હોય કે અગાઉ સેવા ભાગીદારીમાં હોય તે હેલ્થકેર પાર્ટનર કંપની છોડવાની તથા હવે પછી કંપનીમાં કામ ન કરવાની જાણ લેખિતમાં કરવાની રહેશે.

(17) હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડરે કામના ક્લોક દરમિયાન સોંપાયેલી ગણવેશ ફરજિયાતપણે પહેરવાની રહેશે.

(18) કંપનીના કોઓર્ડિનેટરની પૂર્વ મેનેજર વિના નોકરીની સ્થિતિ છોડવાની સંમતિ મનાઈ છે.

(19) કોઈપણ આકસ્મિક સંજોગ (ઇમરજન્સી) અથવા કંપની સાથે કાર્ય સમાપ્તિ કરવા માંગતા હોય તે સંજોગોમાં, હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડરે સંસ્થાને લેખિતમાં અથવા ફોન દ્વારા પૂર્વ જાણ કરવી ફરજિયાત છે. જ્યાં સુધી કોઓર્ડિનેટર દ્વારા અન્ય યોગ્ય હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર (રિપ્લેસમેન્ટ) ની વ્યવસ્થા ન કરવામાં આવે, ત્યાં સુધી કાર્યરત હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડરે તેમની ફરજ બજાવવી પડશે. જો કોઈ હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર જાણ કર્યા વગર અથવા અવેજ (રિપ્લેસમેન્ટ) આવે તે પહેલાં પોતાની ફરજ છોડી દેશે, તો તેને ગંભીર ગેરવર્તણૂક ગણવામાં આવશે અને તેમની સામે, જીવંત રહેતાને એકલાં છોડી દેવા બદલે કડક કાર્યવાહી કરવામાં આવશે.

(20) જો કોઈ હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર સોંપાયેલી ફરજ યોગ્ય રીતે બજાવવામાં નિષ્ફળ જાય, અથવા કંપનીને જાણ કર્યા વિના નોકરી છોડી દે, અથવા બદલીને રહી જોયા વિના સેવા છોડી દે, તો આવા હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર પગાર અથવા કોઈપણ બાકી રકમ મેળવવા માટે હકદાર રહેશે નહિ, અને કંપનીની નીતિ મુજબ કડક શિસ્તભંગના પગલાં લેવામાં આવી શકે છે.

(21) તમામ હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર્સને અહીં જાણ કરવામાં આવે છે કે, ડ્યુટીના લગતા તમામ નિર્ણયો કોઓર્ડિનેટર્સના રહેશે. સેવા ક્યારે શરૂ કરવી કે ક્યારે સ્થગિત કરવી (બંધ કરવી), તે અંગે કોઓર્ડિનેટર્સ દ્વારા આપવામાં આવતી સૂચનાઓનું પાલન કરવું દરેક હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર માટે અનિવાર્ય છે.

(22) જો કોઈ હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડર કોઓર્ડિનેટર્સની મંજૂરી વગર સેવા બંધ કરશે અથવા ચાલુ રાખશે, તો તેને ગંભીર શિસ્તભંગ ગણી તેમની સામે કડક કાયદેસરની કાર્યવાહી કરવામાં આવશે અને તે મહિના માટે કોઈપણ પ્રકારની ચૂકવણી કરવામાં આવશે નહિ.

(23) સર્વ હેલ્થ કેર પ્રોવાઈડરને જાણ કરવામાં આવે છે કે, કોઈ પ્રોવાઈડર દ્વારા ડ્યુટી કન્ફર્મ કર્યા બાદ નક્કી કરાયેલા દર્દીના ઘરે ફરજ માટે હાજર રહેશે નહિ અથવા છેલ્લે ઘડીએ ડ્યુટી રદ / નકારી કાઢવામાં આવશે, તો તેની પાસેથી રૂપિયા 500 નો દંડ લેવામાં આવશે, અથવા તેમની બનતી ચૂકવણીમાંથી દંડ કાપી લેવામાં આવશે.

(24) જે રવિવારના દિવસોમાં કે તહેવારના દિવસોમાં જો કોઈ કામ કરશે, કોઈ એક પણ રજા સિવાય 30 દિવસ કામ કરશે, પ્રસંગોચિત કામ કરશે તો કંપની તરફથી વખતો વખત નક્કી કરેલી બોનસ આપવામાં આવશે.

આ બધા જ નિયમો વાંચીને તથા સમજીને હું પોતે સેવા ભાગીદાર કરવા માટે તૈયાર છું.

હું ………………………………… દેહેર કરું છું કે, મેં આ કરાર વાંચ્યો અને સમજ્યો છે, તમામ વેરિફિકેશન અને ટ્રેનિંગ પૂર્ણ કર્યું છે, મારાં આ તમામ કૃત્યોની જવાબદારી મારી પોતાની રહેશે.

ઇન્ડિમેક હેલ્થકેર નોકરીદાતા નથી.

હેલ્થકેર પાર્ટનરની વિગત:
નામ: ……………………………………………………………………
મો.નં.: …………………………………………………………
તા.: …………………… હેલ્થકેર પાર્ટનરની સહી ……………………

ઇન્ડિમેક હેલ્થકેરના પ્રતિનિધિ
અધિકૃત સહી………………………… સીલ / હોદ્દો ………………………………